向來吾人都相信，在台灣治不好的病症，或沒有辦法醫治的，可以遠赴日本甚至美國就可能有希望。曾以極羨慕的眼光，看那些有權有勢又有財力的人士，遠赴國外就醫；今天的美國，卻有每年一百萬以上的病人離開自己的故鄉住居，求醫於世界各國。這種時光逆轉的現象，竟然已不聲不響地發生，到底什麼事把美國的醫療狀況變成這個樣子，令人審思。
根據估計，到二○一○年，就是明年，將有六百萬美國人到外國就醫；這個趨勢是否意味著美國醫療制度的崩盤；美國人自己不享受已經是世界第一流的醫藥照顧，捨近求遠，這是什麼道理呢？
二○○八年在芝加哥召開的美國外科學院The American College of Surgeons探討了一個很重要的課題，「外科醫療外包」Outsourcing of Surgical Care，就是針對美國病人出外就醫的問題。
何謂「外包Outsourcing」？
「外包」又稱「外判」。一九八○年代初，全球經濟開始有結構上的變化。美國長期的富裕，造成製造業及其他工資的上揚，不得已，廠商為爭取高利潤，遠赴國外設廠，或委託外國製造，再運回美國銷售；外國製品漸漸取代美國本土產品，在所謂全球經濟概念的掩護之下，不知不覺之間，漸漸連服務業也轉向外國，替代美國本土。最明顯的是電話公司的服務詢問，交給印度的服務處解答，所謂跨國公司儘量利用外國的人力，如保險公司的報表、稅務工作交由愛爾蘭的分公司執行處理等等。這種措施讓美國總公司省掉一大筆人事費用，後來乾脆連分公司也不要，直接交給外國的公司處置，更可省一筆。日本人把這種外包行為直翻譯為或ウト・ン—ス「外注」、「外製」或「外部委託」。
曾獲取三度普立芝新聞獎的紐約時報專欄作家佛立曼Thomas L. Friedman於二○○五年出版了《The World is Flat》，寫出第廿一世紀的世界短史中也述及外包的經濟趨勢，改變了固有的商業觀念。
醫療外包
那麼「醫療外包」究竟是怎麼一回事呢？倫敦發行的「經濟學人」Economist於二○○八年八月曾報導過一篇叫營利Operating Profit，正視美國人近年來開始尋醫於外國的故事。這個新的趨勢首先由旅行單位推動，美其名曰Medical Tourism醫療觀光；經過媒體喧嚷，以廉價、安穩做口號，「摸蛤兼洗褲」的心態，又稱Global Health Care全球健康服務、Health Tourism健康觀光等名目而漸成氣候。
剛開始時，以整形美容外科來召攬，大家都知悉，美容外科的費用極為高價，但經安排可以比較平價地到巴西等國，接受世界一流的整容醫師的服務，而漸漸地開殖其他各種各樣的外科手續名目。其他包括心臟外科、血管外科、大腿骨換新術和膝蓋骨換新等等，應有盡有。最近的調查顯示，美國旅客去的國家包括古巴、哥斯答黎加、匈牙利、利陶宛、土耳其、以色列、約旦、印度、泰國以及新加坡等國。
為什麼？
很明顯地，促成這種病人外流的外包情勢，最主要的原因是美國本土的醫療費奇貴。我們來剖視美國的財務，二○○七年醫藥健康消費已達美金廿三兆，佔GDP的百分之十六。這個比例在過去卅年來一直在增加，是超越其他行業，難怪現今三億人口中竟有四千七百萬人無法購買保險，其他有保險的也付不起所謂百分之二十的CO-PAY。六、七十年來累積的醫藥費用其實把古老的美國企業弄倒，其中汽車製造業是一個很好的範例。
在窮則變、變則通的自然原則下，醫藥的需求；加上近年來外國醫療系統的改善，交通的便利，國外廉價的醫療費用，一碰即合，出外就醫就成了另一種行業。
外國就醫的形成條件
除了「錢」以外，話雖如此，要醫療外包成功一定要有先決的條件：
一、尋求在本國無法接受到的醫療，如胚胎幹細胞治療、妊娠中絕、變性手術等等本國或本土未來認可的治療手術。
二、無法馬上就醫的情況下，不得不轉向國外，這種情形在英國或加拿大頗多，如開心術、膽結石、扁桃腺摘除等，在英、加就要等半年到一年以上時間才能輪到。
三、要避免就醫被公開或隱私的關係，如企業名人不讓人知道。
四、無法在本國接受到的頂新的療法或未經證實的療法。
後天的條件，也必須配合：
一、醫療人員的素質和醫療環境，服務一定要不亞於美國；
二、價廉，一定要比美國低廉；
三、醫療設備和美國沒有兩樣。
由舊金山加州大學一位外科教授提供的美國和亞洲的手術價格（二○○八年）差異：
（單位：美金）
手術名稱 美國 印度 新加坡
心臟改道(By Pass) 130,000 10,000 18,500
心血管擴張(Angioplasty) 57,000 11,000 13,000
大腿骨換新(Hip Replacement) 43,000 9,000 12,000
膝蓋骨換新(Knee Replacement) 40,000 8,500 13,000
問題的所在
其實，除了很少數尋求廉價美容手術的「顧客」以外，絕大部份的美國病患除非不得宜很不願意離家遠遊去接受，可以在當地解決的醫療問題，但上述的累積的問題會迫使醫療觀光業的發達，造成許多想不到的問題。
一、醫療品質：
一般而言，外科醫師對自己開過刀的病人要負全責，包括術後的處理；在「外包外科」的情形下，術後服務幾乎不可辦到。萬一有術後併發症情形，原本的外國醫師無法兼顧，只好求助於本地醫師。外科手術最大的禁忌就是非親手開刀者幾乎不知道細節如何，結果可能引起不良的後果。醫療並非普通的買賣，也有到外就醫而賠命的事發生過。
二、醫療倫理：
外國醫療單位專門接受美國人客的是通過極嚴格的美國醫院評審委員會(Joint Commissions of American Hospital, JCAH)的審核標準〈有三百項審核標準及一千兩條細節〉，這些通過合格的醫療機關，基本上是專門對美國客服務，對其本國人的服務不多。譬如說二○○七年巴基斯坦有兩千例的換腎手術，其中受腎的病患竟然有三分之二是外國人即非巴基斯坦人，對本土人沒有多大幫助。不過，外國醫療單位的進步，也可能帶動其國內的其他醫療機關的進步，也不能忽視。
三、替代美國醫療？
其實美國醫療的科技水準及觀念還是執牛耳於全球，這種醫療外包，不可能替代大多數人在美國本土接受治療。因為安全，品質上還是以美國本土為佳。但觀光醫療可以促進現時美國醫療制度的改進。據消息，如果按照今日的美國經濟狀況，和現行規程到二○一五年時，美國全人口的四分之一會淪落到沒有保險的層次。這是極為危險的事情。
四、輸出式競爭：
簡言之，如只看數目字來計算，醫療外包就是把病人輸出境外；但以事情的重要性而言，這種觀光可以促進競爭，爭取病人留在國內，如何達到這個境界，將是一個大學問。
解決的辦法
美國的醫學界，終於正視醫療外包造成的各種問題；這是一件好事。因為要解決這個複雜錯綜的問題，不是一下子可以達到目的，經濟、政治的關連，不容易處置。
問題的核心仍在於醫藥的價格，如何壓制每年如滾雪增加的費用，而不影響病患的安危是要靠法律、政治觀念的改變，這是今天最困難的地方。
側記：
醫療發達，實施全民健保的台灣，在近幾年來屢屢遭到舉世的矚目；富有的美國還沒辦法把全民健保納入它的制度內，美國全境五十州，到二○○七年只有麻州(Massachusetts)終於以法律規範了全州納入健保。所以提到健保福利，台灣和以色列同被公認為世界級的健康福利國之一，當然，醫療外包也不落後，政府以四十四億新台幣在做宣傳及其它的業務。根據台灣政府觀光局所印發的Health Tourism的廣告，分有慢性病的醫療觀光，其中以牙科領域及洗腎、健康檢查等等項目招攬顧客，詳細情形可向政府各代表處或領事館詢問。
【取材及參考資料】
1. Outsourcing Surgical Care, Medscape, General Surgery 2009.
2. Operating Profit, Economist, 8/16/08.
3. Thomas L. Friedwan, The World is Flat, 2005.
4. Wikipedia.com
5. Tour Taiwan, 2008-2009, Taiwan Tourism Bureau.
